(наименование организации, ее ведомственная и отраслевая принадлежность /ОКОНХ основного

вида деятельности/, место нахождения и юридический адрес; фамилия и инициалы

работодателя – физического лица, его регистрационные данные, вид производства, адрес,

телефон, факс)

(дата и время /местное/ несчастного случая, выполнявшаяся работа **, краткое описание места

происшествия и обстоятельств, при которых произошел несчастный случай)

(число пострадавших, в том числе погибших)

(фамилия, инициалы и профессиональный статус ** пострадавшего /пострадавших/, профессия

/должность/**, возраст – при групповых несчастных случаях указывается для каждого

пострадавшего отдельно)

(характер ** и тяжесть повреждений здоровья, полученных пострадавшим /пострадавшими/

- при групповых несчастных случаях указывается для каждого пострадавшего отдельно)

(фамилия, инициалы лица, передавшего извещение, дата и время передачи извещения)

(фамилия, инициалы лица, принявшего извещение, дата и время получения извещения)