№ п/п

Вид помещения, номер квартиры (комнаты в коммунальной квартире) или кадастровый номер нежилого помещения

Собственник помещения

(Ф.И.О. гражданина, название муниципального образования, субъекта РФ, наименование юридического лица)

Количество голосов, принадлежащих собственнику помещения

Подпись собственника помещения или его представителя

(по доверенности)

Квартира 1

Квартира 2

…

Количество голосов собственников помещений, всего:

в том числе количество голосов собственников помещений, присутствующих на общем собрании:

Доля голосов собственников помещений, присутствующих на общем собрании, от общего количества голосов всех собственников помещений в многоквартирном доме, проценты

Отметка о наличии кворума

________________ (кворум имеется или не имеется)